Questionnaire

QUESTIONNAIRE MEDICAL PATIENT

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien dentiste dans le cadre de son exercice professionnel .il sera conservé dans votre dossier patient.
Champ requis
Date :
Sexe :
Nom et Prénom(s) du patient :
Nom de Jeune fille :
Date de Naissance :
Age :
Adresse :
Code Postal :
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
Tél. Bureau :
Ville :
Adresse e-mail :
Profession :
Adressé et/ou recommandé par :





Si autre, précisez :
Etes-vous personnellement assuré :
Si non, Nom et Prénom de l’Assuré :
Numéro de Sécurité Social :
Avez-vous la CMU :
N° de Sécurité Social de l’assuré si différent du patient :

RAISON DE LA VISITE

Rendez-vous, contrôle
Informations
Plombage brisé
Carie
Extraction
Dents, gencives sensibles
Dent fracturée
Détartrage
Douleur
Prothèse dentaire, précisez :
Date du dernier examen dentaire (ou soins dentaires) :

AVEZ-VOUS DES PROBLEMES DE SANTE ?

Troubles cardiaques
Troubles vasculaires
Troubles Rénaux
Troubles Digestifs
Troubles Hépathiques
Troubles Nerveux
Troubles oculaires
Troubles Pulmonaires
Troubles cutanés
Allergies
Si, Oui lesquelles :
Troubles Hormonaux
Hépathite :

Diabète
Cancer
Autres maladies ?
Etes-vous actuellement suivi par un médecin ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui précisez lesquels :

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

Etes–vous enceinte ?
Etes-vous fumeur ?
Etes-vous sous traitement homéopathique ?
Etes-vous sous traitement contre l’ostéoporose ?
Si oui, lequel ?

Avez-vous un traitement aux Biphosphonates ?
Nom ,Adresse et Téléphone du médecin traitant :
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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Fiches conseil

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Pour comprendre les soins buccodentaire en images 3D animées de façon ludique.

Où sommes-nous

Notre adresse : 21 rue Ludovic Guize, Résidence Chateauneuf C - 06210 MANDELIEU LA NAPOULE

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